Upitnik za roditelje

Datum rođenja

Datum rođenja

Datum rođenja

Upale uhaProblemi disanjaGroznica/Visoka TemperaturaMeningitisUpale grlaAlergijeZarazne bolesti

Prijevremeni porodPorod u terminuPreneseno

PsihologLogopedDefektologFloortimeAbaHomeopatijaMuzikoterapijaAkupunturaHandleOsteopatijaRadna terapijaVizualni treningNeurofeedbackOstalo

Bez kazeinaBez glutenaBez šećeraBez kvascaBez soje
1-2 obroka dnevno3-5 obroka dnevno

SluhDodirMirisOkusVidPokret

SluhDodirMirisOkusVidPokret

SluhDodirMirisOkusVidPokret

Upitnik za roditelje

Podaci o djetetu

Podaci o pedijatru

Podaci o roditeljima

Majka

Otac

Braća i sestre

Obiteljska amneza

Važnije bolesti

Je li dijete bilo hospitalizirano(ako da navedite razlog i trajanje hospitalizacije)

Kako su se osjecali roditelji tijekom trudnoće?

Je li trudnoća bila planirana?

Jesu li majka uzimala lijekove tijekom trudnoće?

Je li majka konzumirala alkohol?

Je li bila izložena buci tijekom trudnoće?

Je li bila fizički aktivna tijekom trudnoće?

Jesu li prethodne trudnoće imale komplikacije?

Je li trudnoća bila planirana?

Opišite vaše iskustvo tijekom porođaja

Specijalni postupci (kisik)

Povrede pri porodu

Dijete i majka borave zajedno

Postporođajna depresija

Dojenje

Razdvajanje od majke više od tri dana

Sisanje palca

Problemi spavanja

Problemi hranjenja

Sposobno smiriti se samo

Vožnja u autu djelovala umirujuće

Razvojni pokazatelji (navesti približnu dob djeteta)

Igračka ili predmet za koju je dijete posebno vezano?

Imate li kućne ljubimce (navedite)

Putujete li u inozemstvo, koje države?

Djetetov profil

Koje su djetetove jake strane/prednosti

Što najviše volite kod svog djeteta/obitelji

Koji su trenutni problemi vašeg djeteta?

Dnevne aktivnosti (npr. hranjenje, oblačenje)

Odnosi (U obitelji i izvan nje)

Akademska znanja

Senzorika

Motorika

Igra

Ostalo

Koji su interesi vašeg djeteta (omiljene aktivnosti, hobi, sport). Molimo da ih navedete

Lista poteškoća

Molimo Vas da opišete poteškoće Vašeg dijeteta

Terapijski program

Terapije

Koliko godina je Vaše dijete imalo kad je krenulo na terapije

Koliko puta tjedno ide na terapije

Koliko često ide na terapije

Prehrana

Navedite primjer dnevnog jelovnika

Senzorika i motorika

Moje dijete pokazuje znakove preosjetljivosti na sljedećim područjima

Moje dijete pokazuje smanjenu osjetljivost

Moje dijete traži pojačana iskustva

Moje dijete ima problema pri razlikovanju senzornih iskustava (npr. miješa zvukove, udara u stvari, ne može pronaći svari u vreći bez gledanja, ...)

Moje dijete ima problema pri učenju novih pokreta

Moje dijete izgleda nespretno i ima problem koordinacije

Obrazovanje

Naziv predškolske ustanove

Vrsta programa (redovan, posebne potrebe)

U kojoj dobi dijete kreće u vrtić

Koliko sati dnevno/tjedno provodi u vrtiću

Ima li dijete osobnog asistenta u vrtiću, koliko sati tjedno

Sluh, riječi, govor

Broj riječi u godinu dana

Dob kada je dijete progovorilo

Koristi do 5 riječi sa značenjem

Koristi do 10 riječi sa značenjem

Koristi više od 10 riječi sa značenjem

Odaziva se na vlastito ime

Postavlja "w" pitanja

Objašnjava riječima što želi

Koristi da/ne

Kaže "Ja"