Upitnik za roditelje

Podaci o djetetu

Datum rođenja

Spol

ŽenskoMuško

Podaci o pedijatru

Podaci o roditeljima

Majka

Datum rođenja



Otac

Datum rođenja



Braća i sestre

ŽenskoMuško
ŽenskoMuško
ŽenskoMuško

Obiteljska amneza

Važnije bolesti

Upale uhaProblemi disanjaGroznica/Visoka TemperaturaMeningitisUpale grlaAlergijeZarazne bolesti

Je li dijete bilo hospitalizirano(ako da navedite razlog i trajanje hospitalizacije)

Kako su se osjecali roditelji tijekom trudnoće?


Je li trudnoća bila planirana?

DaNe

Jesu li majka uzimala lijekove tijekom trudnoće?

DaNe

Je li majka konzumirala alkohol?

DaNe

Je li bila izložena buci tijekom trudnoće?

DaNe

Je li bila fizički aktivna tijekom trudnoće?

DaNe

Jesu li prethodne trudnoće imale komplikacije?

DaNe

Je li trudnoća bila planirana?

DaNe

Opišite vaše iskustvo tijekom porođaja

Prijevremeni porodPorod u terminuPreneseno

Specijalni postupci (kisik)

DaNe

Povrede pri porodu

DaNe

Dijete i majka borave zajedno

DaNe

Postporođajna depresija

DaNe

Dojenje

DaNe

Razdvajanje od majke više od tri dana

DaNe

Sisanje palca

DaNe

Problemi spavanja

DaNe

Problemi hranjenja

DaNe

Sposobno smiriti se samo

DaNe

Vožnja u autu djelovala umirujuće

DaNe

Razvojni pokazatelji (navesti približnu dob djeteta)

Igračka ili predmet za koju je dijete posebno vezano?

Imate li kućne ljubimce (navedite)

Putujete li u inozemstvo, koje države?

Djetetov profil

Koje su djetetove jake strane/prednosti

Što najviše volite kod svog djeteta/obitelji

Koji su trenutni problemi vašeg djeteta?

Dnevne aktivnosti (npr. hranjenje, oblačenje)

Odnosi (U obitelji i izvan nje)

Akademska znanja

Senzorika

Motorika

Igra

Ostalo

Koji su interesi vašeg djeteta (omiljene aktivnosti, hobi, sport). Molimo da ih navedete

Lista poteškoća

Molimo Vas da opišete poteškoće Vašeg dijeteta

Terapijski program

Terapije

PsihologLogopedDefektologFloortimeAbaHomeopatijaMuzikoterapijaAkupunturaHandleOsteopatijaRadna terapijaVizualni treningNeurofeedbackOstalo

Koliko godina je Vaše dijete imalo kad je krenulo na terapije

Koliko puta tjedno ide na terapije

Koliko često ide na terapije

Prehrana

Bez kazeinaBez glutenaBez šećeraBez kvascaBez soje
1-2 obroka dnevno3-5 obroka dnevno

Navedite primjer dnevnog jelovnika





Senzorika i motorika

Moje dijete pokazuje znakove preosjetljivosti na sljedećim područjima

SluhDodirMirisOkusVidPokret

Moje dijete pokazuje smanjenu osjetljivost

SluhDodirMirisOkusVidPokret

Moje dijete traži pojačana iskustva

SluhDodirMirisOkusVidPokret

Moje dijete ima problema pri razlikovanju senzornih iskustava (npr. miješa zvukove, udara u stvari, ne može pronaći svari u vreći bez gledanja, ...)

DaNe

Moje dijete ima problema pri učenju novih pokreta

DaNe

Moje dijete izgleda nespretno i ima problem koordinacije

DaNe

Obrazovanje

Naziv predškolske ustanove

Vrsta programa (redovan, posebne potrebe)

U kojoj dobi dijete kreće u vrtić

Koliko sati dnevno/tjedno provodi u vrtiću

Ima li dijete osobnog asistenta u vrtiću, koliko sati tjedno

Sluh, riječi, govor

Broj riječi u godinu dana

Dob kada je dijete progovorilo

Koristi do 5 riječi sa značenjem

Koristi do 10 riječi sa značenjem

Koristi više od 10 riječi sa značenjem

Odaziva se na vlastito ime

DaNe

Postavlja "w" pitanja

DaNe

Objašnjava riječima što želi

DaNe

Koristi da/ne

DaNe

Kaže "Ja"

DaNe

Priča samo sa sobom

DaNe

Ostali podaci

Magnetna rezonanca

EEG

Audiolog

CT

Koji su vaši ciljevi vezani uz dijete? Molimo budite što konkretniji u navođenju

Osoba koja je ispunila upitnik